各有關單位：

　　《福田區醫養結合行動方案（試行）》已經區政府八屆六次常務會議審議通過，現予印發，請遵照執行。

　　福田區衛生健康局

福田區民政局

2022年1月7日

福田區醫養結合行動方案（試行）

　　為積極應對人口老齡化，全面貫徹落實健康中國發展戰略，根據《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》（國衛老齡發[2019]60號）有關文件精神，按照《深圳市人民政府辦公廳關于印發深圳市構建高水平“1336”養老服務體系實施方案（2020-2025年）的通知》（深府辦函〔2020〕69號）和《市衛生健康委關于印發建立完善老年健康服務體系實施方案（2020-2022）》（深衛健發〔2020〕45號）等文件要求，持續深化醫養結合服務，結合我區實際，制定本方案。

　　一、指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神，堅持黨的領導、增強群眾獲得感，堅持醫養結合、統籌發展，堅持保障基本、分類實施，堅持政府引導、市場驅動，堅持深化改革、創新機制的原則，以維護老年人健康權益為中心，以滿足老年人健康服務需求為導向，大力發展老年健康事業，努力提高老年人健康水平，實現健康老齡化，建設健康中國。

　　二、工作目標

　　鞏固并完善以居家醫養結合服務為基礎、社區醫養結合服務為依托、機構醫養結合服務為補充和康護醫養服務結合為保障的具有福田特色的分級醫養結合服務體系。

　　（一）以家醫簽約服務為抓手，實現居家服務醫養結合

　　由家庭醫生服務團隊，為簽約的居家老年人提供建立健康檔案、健康體檢、護理康復和家庭病床等“六保障四優先三重點的”居家健康養老服務。實現轄區老年人群家庭醫生簽約“應簽盡簽”。

　　（二）以一站式服務為對接，實現社區服務醫養結合

　　按照屬地就近便捷原則，區屬醫療衛生機構與養老服務機構簽署合作協議，明確雙方責權利，進行“點對點”服務，并納入全區醫聯體服務體系。實現轄區醫療衛生機構與養老服務機構簽約合作全覆蓋。

　　（三）以嵌入式合作為突破，實現機構服務醫養結合

　　依托區屬醫療衛生單位，在區級養老服務機構嵌入式設置以老年人健康管理及醫療保健為主要服務的醫療衛生機構，探索構建“共建共治共享”的新型醫養結合服務模式，力爭至少一家機構成功創建“廣東省醫養結合示范機構”。

　　（四）以醫養護一體化為頂層，實現康護服務醫養結合

　　以政企合作形式引入社會資本，打造集醫療機構、養老護理院、老年公寓、托養中心為一體的醫養結合服務綜合體,為老年人提供醫療護理、康復促進、臨終關懷、生活照料等綜合服務。力爭打造成我區醫養結合機構示范品牌。

　　三、重點任務

　　（一）加強疫情防控聯動

　　建立新冠肺炎疫情防控聯動機制，在疫情本地零星散發、多發期間，定點簽約社康機構結合實際不定期安排醫務人員，為實施封閉式管理的養老服務機構住養老人進行遠程診療和用藥建議等，并建立疾病轉診綠色通道；福田區慢性病防治院依托區福利中心社康站，為區福利中心住養老人提供疾病管控及應急處置等服務。建立養老服務機構定期檢測機制，根據疫情防控等級，定期為機構內工作人員進行核酸檢測。按照“應接盡接、保障安全”原則，穩妥有序推進養老機構工作人員新冠疫苗接種工作，確保疫苗接種全覆蓋。

　　（二）強化老年人健康管理

　　按照相關文件及規范要求，社康機構每年為轄區內65歲及以上常住老年人提供：1次健康管理服務（包括生活方式和健康狀康評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導），結合老年人健康體檢結果進行2次醫養結合服務（包含血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技能指導、保健咨詢和營養改善指導）。通過提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，對老年人進行早期健康干預、減少主要健康危險因素，有效預防、控制慢性病和傷害的發生。按照《福田區人民政府辦公室關于印發<福田區基本公共服務標準化綜合試點工作方案>的通知》要求，制定并實施福田區試點內部規范-《老年人健康管理服務規范》，進一步推動健康管理水平提升。轄區老年人健康管理率和醫養結合服務率達到上級年度規定標準。

　　（三）實施老年人心理關愛

　　納入深圳市社會心理服務體系建設試點工作，開展老年人心理關愛項目，由福田區慢性病防治院負責組建專家團隊，對轄區65歲及以上常住老年人開展心理健康評估，通過對老年人心理健康宣教和干預，增強老年人心理健康意識、改善心理健康狀況。建立和完善老年人心理問題的早識別與干預體系，對嚴重精神問題的患者，建立暢通的轉診和管理機制。及時總結試點工作經驗、做法和工作模式，積極參加老年人心理關愛項目優秀單位和先進個人市級評選。轄區老年人心理健康服務覆蓋面達到上級規定標準。

　　（四）加強長期照護服務

　　按照相關文件及規范要求，通過建設“街道長者服務中心”、“社區長者服務站”、“長者服務點”和“家庭養老床位”，構建街道、社區、小區、家庭四級養老服務網絡，強化居家、社區和機構的專業長期照護服務，鼓勵街道和社區養老服務機構為老年人提供精細化照護服務。圍繞老年人原居安養需求，編制適老化改造可選清單，在戶籍失能及高齡老年人家庭，進行適老化改造；各區域社康及“結對子”社康結合適老化改造項目為有需要的老年人進行健康評估及健康服務；力爭實現轄區適老化改造累計不少于1000戶。按照“適宜、可及、安全、有效”原則，由家庭醫生服務團隊為有需要且符合條件的社區居民提供治療、康復、護理、健康指導及臨終關懷等上門醫療健康服務；通過加強家庭病床服務建設，推進轄區家庭病床服務提質擴面，力爭實現家庭病床服務覆蓋80%及以上的社區。

　　（五）強化醫養協作機制

　　按照《福田區公共服務設施標準與規劃指引（2021-2035年）》要求，養老服務設施與醫療衛生機構落實臨近設置或整合設置，滿足老年人就近就醫需求。按照老年友善文化、管理、服務、環境要求，做實做細老年人就醫便利服務各項工作，大力開展老年友善醫療機構創建工作；到2022年，轄區各級各類為老年人提供健康服務的醫療衛生機構80%以上建成老年友善醫療機構。圍繞老年人居住環境、日常出行、健康服務、養老服務和社區參與等方面，積極創建示范性老年友好型社區；爭取用2-3年時間，轄區50%的社區達到示范性老年友好型社區標準。強化并完善醫療衛生機構和養老服務機構的合作機制，實現養老服務機構中住養老年人的體檢率和巡診率達100%。

　　（六）強化醫養結合機構管理

　　制定《福田區開展醫養結合機構服務質量提升行動方案》，按照“自查整改—督導核查—總結提升”的工作程序，采取服務質量專項自查及督導、參加星級評定及示范機構創建、加強醫養結合人才隊伍培養和加強醫養結合機構信息化建設等措施，持續開展醫養結合機構服務質量提升行動。堅持以老年人健康服務需求為導向，不斷提升轄區醫養結合機構服務能力和服務質量，為老年人提供安全、規范和優質服務，力爭至少一家醫養結合機構成功創建“廣東省醫養結合示范機構”。

　　（七）強化中醫藥健康服務

　　按照《福田區促進中醫藥傳承創新發展建設高質量發展的基層中醫藥服務典范城區實施方案（2020-2025年）》并結合每年《福田區中醫藥服務進社區工作方案》，轄區各社康機構以“未病先防，已病防變，瘥后防復”的中醫“治未病”理念為核心指導，充分發揮中醫藥特色，開展老年人中醫體質辨識、食養指導和健康養老服務，定期進行監測評價并納入居民健康檔案管理。加強社區和居家中醫藥健康服務，促進優質中醫藥資源向社區、家庭延伸，依托我區全國基層中醫藥工作先進單位的優勢，推廣老年常見病中醫適宜技術服務，推進中醫藥與養老服務融合發展，實現中醫藥服務社區全覆蓋。

　　（八）加強老年康復護理服務

　　依托醫聯體，建立完善分級、分期康復治療機制，暢通上下級雙向轉診和對口幫扶渠道。制定《福田區社區健康服務機構設置規劃（2021-2025）》，采取“社康中心+康復中心+護理中心”三位一體運作模式，在十個街道合理設置社區醫院，推進康復醫療中心從醫院向社區延伸，為老年患者提供早期、系統、專業、連續、就近、可負擔的康復醫療服務。試點推廣醫院-社康老年護理醫防融合項目，指導社康機構深入開展社區老年護理工作。創新護理服務模式，積極推進“互聯網+護理服務”試點工作，優先為失能、高齡或行動不便的老年患者提供居家護理等服務。

　　（九）推進安寧療護試點

　　按照《福田區安寧療護試點實施方案》，穩步推進機構、社區和居家安寧療護服務，一方面建立并完善安寧療護病房、安寧緩和醫療工作室等工作服務機制，另一方面強化福田區第二人民醫院與深圳市第二人民醫院-北京協和“三名工程”團隊醫聯體合作專業技術支持；及時跟蹤、總結、提煉醫聯體模式下各級醫院、養老服務機構、社康機構安寧療護試點經驗，通過建立區域內安寧療護患者合理的雙向轉診及會診機制，構建三級醫院-二級醫院-養老服務機構和社康機構的三級安寧療護服務架構，打造具有福田特色的安寧療護服務樣板。

　　（十）探索智慧健康養老

　　推進“福田都市智慧養老服務平臺”建設，通過設置業務管理、公眾服務、支付結算、數據應用等多個模塊，實現長者福利、機構補貼主動推送、在線申辦、政府監管等“一網通管”。將“福田都市智慧養老服務平臺”與“全民人口健康信息平臺”、“智慧社康”等對接，實現信息互通，實時掌握老年人醫養資源利用情況，運用大數據分析等手段，科學研判老年人身體狀況，為科學制定福利政策、精準提供服務建立數據支撐，助力我區健康養老、智慧養老。積極探索“互聯網+老年健康”服務模式，推動線上線下結合，開展智慧健康養老應用試點示范建設。

　　四、職責分工

　　（一）區衛生健康局負責制定醫養結合工作方案，統籌開展醫養結合工作，細化分解重點任務，逐項落實部門（機構）責任、具體指標等，確保分工明確、邊界清晰，協調處理工作推進過程出現的有關問題，適時開展監督考核并進行總結提煉，推動醫養結合工作扎實有序開展。區社區健康管理中心在區衛生健康局的指導下，具體負責醫養結合工作的組織推進、宣傳培訓、質量控制和督導考核等。各醫療衛生機構要積極、規范開展醫養結合服務，強化人員培訓，切實提高服務質量；同時大力開展老年友善醫療機構建設。

　　（二）區民政局負責推進四級養老服務建設并完善“福田都市智慧養老服務平臺”，指導養老服務機構開展醫養結合工作，搭建養老服務機構與醫療衛生機構的合作交流平臺，引導養老服務機構加強相關專業人才的培養及使用。各養老服務機構積極優化養老護理人員及設備配置，指定專人做好工作對接，為醫療衛生機構醫護人員的提供適當的服務場地，積極協同開展相關工作。

　　（三）各街道辦按照“健康福田建設”等要求，通過負責具體落實適老化改造等項目、協同做好老年人健康管理和老年人心理關愛、探索開展智慧健康養老應用試點示范建設等項目，積極建設示范性老年友好型社區。

　　五、保障措施

　　（一）強化組織保障

　　醫養結合有效整合了養老和醫療服務資源，是實現積極老齡化、健康老齡化的必然舉措。各有關部門、單位要將醫養結合相關工作列入年度重點，高度重視，加強組織管理、落實責任擔當，認真研究討論、細化任務分解，對工作實施的全過程進行精心組織、周密部署，強化促進工作落實。 

　　（二）強化溝通協調

　　區衛生健康和區民政部門牽頭，調動各方面的積極元素、整合多方服務主體的資源，建立多方參與的緊密聯系工作機制，強化部門、單位之間的溝通聯系、協同合作，努力形成齊抓共管、各方聯動的工作合力，有效提高醫養結合工作效率，助力我區醫養結合工作有序健康發展。

　　（三）強化宣傳推廣

　　各有關部門、單位要加強宣傳工作，通過采取社區宣講、媒體宣傳、宣傳資料派發、政策送上門等多種方式，加強老齡化的國情教育，增強民眾的老齡意識尤其是醫養結合意識形態，引導居民轉變傳統養老觀念，提高居民對醫養結合相關工作的認知度和參與度。

　　（四）強化督查考核

　　區衛生健康行政部門將聯合區民政部門定期對醫養結合工作實施情況進行監督檢查，并結合實際組織相關專家聯合研究制定養老服務機構和醫療衛生機構無縫對接主要指標的考核評估體系，將考核結果與經費補貼進行掛鉤，確保工作落實到位。