附件2

福田企业重组服务中心

中介服务机构申请表

机构名称
注册地址

通讯地址
统一社会信用代码
负责人
注册资金（万元）

专业类别	□法律类 □财务类 □税务类 □评估类 □审计类

□造价类 □其他：
机构资质
专业资格人数
机构人员人数
分支机构（个）
上年度承接业务量	擅长业务类型
联系人
联系电话
主要业绩
相关资质	（说明所持相关资质并附证明材料）
是否愿意被推荐为理事单位或监事单位
以上内容属实，本机构自愿申请成为福田企业重组服务中心中介服务机构名录成员。

填表人（盖章）：
注：其他需要提供的资料可附页。