附件1

福田企业重组服务中心

重组协调人申请表

机构名称
注册地址

通讯地址
统一社会信用代码
成立日期
从事破产业务年限
负责人
注册资金（万元）

经营范围
机构人数（含具有资质的从业人员数量）
上一年度营业收入
联系人
联系电话
申请理由
主要业绩（机构业绩、个人业绩、理论成果）
相关资质	（说明所持相关资质并附证明材料）
是否愿意被推荐为理事单位或监事单位
以上内容属实，本机构自愿申请成为福田企业重组服务中心重组协调人名录成员。

填表人（盖章）：
注：其他需要提供的资料可附页。