附件2

福田区保障性租赁住房申请表

第一部分：申请人信息
申请人姓名
身份证号码
联系电话
婚姻状况
户籍（或国籍）
政治面貌
最高学历（学位）
最高职称	①高级②中级③初级
工作单位
现任职务
通讯地址	省 市 区（街） 栋 房
户籍地址
第二部分：共同申请人信息
序号	姓名	与申请人关系	身份证号码	手机号码	是否本市户籍

是否同住人
1
2
3

第三部分 申请声明及承诺
申请人及所有申报人共同承诺：

1.本人及共同申请人已了解福田区保障性租赁住房申请条件，对申报材料真实性、完整性负责，并承诺无犯罪等严重违法行为，否则由住房主管部门驳回申请或者收回住房，按有关规定不予受理其住房保障申请。

2.本人及共同申请人已了解如有虚报、瞒报将会承担相应的法律责任。

3.本人及共同申请人未在本市购买过政策性住房（包括准成本房、全成本房、社会微利房、全成本微利房、经济适用房、安居型商品房等）。

4.本人在申请受理日之前三年以内未在本市转让过或者因离婚分割过自有住房。

5.本人及共同申请人提出福田保障性租赁住房申请时，未在本市租住任何形式的保障性住房，公共租赁住房在册轮候人，按照管理办法规定申请保障性租赁住房的，在签订租赁合同前，应主动退出公共租赁住房轮候。

6.本人及共同申请人会积极配合审核部门的核查，并同意授权审核部门向公安、民政、规划和国土、人力资源局和社会保障等部门调查核实相关情况。

7.本人承诺在租赁期内如本人在职情况、专业技术资格等信息发生变更的，自变更之日起15日内书面通知福田区住房和建设局，信息变更后不再符合申请条件的，向福田区住房和建设局办理退租手续。

8.如有违反相关政策规定，本人及共同申请人愿意无条件退还住房，并接受处罚。

申请人签名（手印）： 20 年 月 日
第四部分 单位审批意见
申请人所在工作单位意见并加盖公章	单位（盖章）：

日期： 年 月 日