社区矫正监督员候选人申请表

填表时间 ： 年 月 日

姓 名
性 别
出生年月
近期二寸蓝底

彩色免冠照片
籍 贯
民 族
政治面貌
工作单位及职务职称
参加工作

时间
文化程度
户籍所在地

或经常居住地
毕业院校
专 业
身份证号
健康状况
个人邮箱
微 信 号
联系电话
邮政编码
通讯地址
1.是否受过刑事处罚	是□ 否□
2.是否被开除公职	是□ 否□
3.是否被吊销律师、公证员执业证书或被仲裁委员会除名	是□ 否□
4.是否被纳入失信被执行人名单	是□ 否□
5.是否存在其他严重违法行为，可能影响司法公正的	是□ 否□
6.目前是否是人民代表大会常务委员会组成人员	是□ 否□
7.目前是否是各级人大、纪检监察、政法单位工作的在职人员	是□ 否□
8.是否有其他因职务原因不适宜担任监督员的情形	是□ 否□
个 人 简 历
起止时间

（从接受初中教育开始填写）	单位（学校）及职务
个人申请

意 见

签 名：

年 月 日
推荐单位（组织）

意 见

（盖章）

年 月 日

本人承诺

1.本人无不得或不宜担任社区矫正监督员的情形；

2.以上所填内容属实、提供材料真实，并承担相应法律后果。

签 名：

年 月 日
资格审查

情 况	审查人： 复核人： 年 月 日
组织考察

情 况	考察人： 年 月 日
领导小组

意 见	负责人： 年 月 日
社会公示

情况	经办人： 年 月 日
选任机关

意见	深圳市福田区司法局

（公 章）

年 月 日

填 表 说 明

1.推荐社区矫正监督员候选人的组织包括候选人所在单位、户籍所在地或者经常居住地的基层群众性组织、人民团体。“基层群众性组织”包括居民委员会、村民委员会。“人民团体”包括工会、共青团、妇联、科协、侨联、台联、青联、工商联等。

2.“个人简历”从接受初中教育开始填写，起止时间填写到月份，时间要衔接。

3.资格审查情况、组织考察情况、领导小组意见、社会公示情况、选任机关意见由选任机关填写。

4.此表可打印可手写，一式两份，正反面A4纸打印。